Waterscan aanvragen

Velden met een * zijn verplicht.

Ik ben *

een klant die zelf een waterscan aanvraagt

een medewerker van het OCMW / CAW die een waterscan aanvraagt voor een klant

een energiesnoeier die een waterscan of verbruiksgegevens aanvraagt voor een klant

Contactgegevens

Als je telefonisch gecontacteerd wil worden voor een afspraak, vul dan hier je telefoonnummer of GSM-nummer in.

Naam OCMW / CAW *

Straat *

Nr. *

Bus

Postcode *

Stad / gemeente *

Contactpersoon OCMW / CAW *

Contactpersoon energiesnoeier *

Telefoon- of GSM-nummer

E-mail *

Bevestig e-mail *